姓名

 

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指导教师

 

实习起止时间

 

实习单位名称

 

实习单位地址

 

实习单位联系人

 

实习单位联系电话

 

申请分散实习的理由及承诺：

   理由：

 

 

 

 

   本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关实习的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。

 

                                                            学生签名：

                                                          年    月     日

学生家长意见

 

 

 

                                                  家长签名：

                                                年    月     日

实习接受单位意见

 

 

 

                                                  负责人签名：（公章）

                                                年    月     日

系

意见

 

 

系领导签名：（公章）

                                                年    月     日